セラピーは保険の対象になる？ 20分で確認する方法

アビー・チーム

ほとんどの保険プランではセラピーの費用がカバーされていますが、重要なのは自分の保険が何をカバーし、実際にいくら支払うことになるかということです。連邦の「パリティ法」により、ほとんどの保険プランは、身体的な健康と同様にメンタルヘルスも同等にカバーすることが義務付けられています。実際には、自己負担額は次の4つの要素によって決まります。セラピストがネットワーク内かどうかのほか、自己負担額、免責額、そして保険プランがネットワーク外の治療費を払い戻すかどうかです。20分と5つの質問で、全体像を把握することができます。

保険会社に尋ねるべき5つの質問

カードに記載されている会員サービス番号に電話するか、保険会社のアプリ内のチャット機能を利用して、以下の言葉をそのまま伝えてください：

私の保険プランでは、精神科の外来受診は補償の対象になりますか？
ネットワーク内のセラピーセッションの場合、自己負担額や共同保険率はいくらになりますか？
適用される免責額はありますか？また、そのうちのいくらまでがすでに充当されていますか？
メンタルヘルスに関するネットワーク外給付はありますか？CPTコード90837については、何パーセントが払い戻されますか？
紹介状や事前承認は必要ですか？

回答には、日付と担当者の名前を明記してください。補償範囲をめぐる争いでは、メモを残している側が勝つものです。

翻訳された語彙

自己負担額：1回のセッションごとに定額で、ネットワーク内の場合は通常20ドルから50ドルです。
免責額：補償が適用される前に全額自己負担する金額。免責額の高いプランでは、免責額に達するまでは施術費を全額自己負担することになります。
共同保険：免責金額を差し引いた後、被保険者が負担する割合。多くの場合、10～40パーセントです。
ネットワーク内：そのセラピストは、あなたの保険会社が交渉して決めた料金を受け入れています。費用面では最も安くなりますが、登録されているセラピストのリストは古かったり、予約が埋まっていたりすることがよくあります。
スーパービル：ネットワーク外のセラピストが、一部費用の払い戻し申請のために渡す明細付きの領収書。

アビーに保険を使いたいと伝えれば、彼女はそれをマッチングの条件に組み込んでくれる。

セラピストを探す

なぜこれほど多くの優秀なセラピストが保険適用外なのか

保険会社はセラピストへの報酬を市場相場より大幅に低く設定し、さらに事務処理の負担も課すため、多くの経験豊富な臨床家は、単にこの仕事から手を引いてしまう。これが、ネットワーク内のリストに載っているセラピストが経験の浅い者ばかりだったり、予約が埋まっていたり、返信が遅かったりすることが多い理由である。

ネットワーク外の医療機関だからといって、必ずしも高額になるわけではありません。もしご加入の保険プランが自己負担額を超えた分の60～80％を補償してくれる場合、1回のセッションが180ドルの場合でも、実質的な負担額は自己負担額程度に抑えられることがあります。また、スーパービルの提出は現在、ほとんど自動化されており、いくつかのアプリが代わりに手続きを行ってくれます。

それでも数値が合わない場合は

現実的な選択肢を、おおよその費用の安い順に挙げると：スライドスケール制度について問い合わせてみてください（多くのセラピストが割引枠を設けています）、大学の研修クリニック（1回あたり20～60ドルで、適切な指導を受けられます）、 Open Path Collective（40～70ドル）、地域のメンタルヘルスセンター、そして勤務先のEAP（従業員支援プログラム）です。EAPには、誰も利用しないままの無料セッションが含まれていることがよくあります。 HSAやFSAの観点も含めた費用に関する完全ガイドは、『セラピーの費用はいくら？』に掲載されています。

セラピストを探す準備ができたら、アビーに保険を利用したいこと、あるいは希望する金額があることを伝えてください。予算や保険適用範囲は、彼女が適切なセラピストをマッチングする際の重要な要素です。彼女は提携ネットワーク内だけでなく、その外も幅広く検索し、単なる症状だけでなく、あなたの状況に合ったセラピストを紹介してくれます。まずは「セラピストを探す」から始めてください。

よくある質問

オンラインセラピーは保険の対象になりますか？

現在、ほとんどの保険プランでは、対面診療と同様に遠隔医療によるセラピーも対象となっています。この変更は2020年以降、おおむね定着しています。確認の際は、前述の5つの質問に加え、「これは遠隔医療にも適用されますか？」と尋ねてください。

カップルセラピーは保険の対象になりますか？

通常は直接的には行われません。というのも、「人間関係の問題」は診療報酬の対象となる診断名ではないからです。ただし、パートナーの一方が適格な診断を受けており、もう一方がその治療に参加する場合、カップルセラピーの一部が保険適用となることもあります。具体的な対応については、セラピストに確認してください。彼らは日々、こうしたケースに対応しています。

なぜ私のセラピストは私の保険を受け付けてくれないのでしょうか？

低い報酬率と過重な事務負担が、多くの臨床医をネットワークから離脱させている。これはシステム上の問題であり、セラピスト個人に対する評価の問題ではない。ネットワーク外の給付は、多くの場合、その差額の大部分を補填してくれる。

セラピーの費用を保険で支払った場合、その記録はどこかに残りますか？

保険請求には診断コードが必要であり、これは保険記録の一部となります。ほとんどの人にとっては、これは全く問題になりません。プライバシーを重視する場合、自己負担で支払うことで、治療記録が保険ファイルに一切残らないようにすることができます。これが、一部の人がその方法を選ぶ正当な理由となっています。

アビーは、公認のセラピスト、心理学者、精神科医ではありません。また、専門的なケアの代わりとなるものでもありません。緊急事態にある場合は、988（自殺・危機対応ホットライン）に電話またはテキストメッセージを送るか、911に電話してください。